Виды биомеханизма родов при тазовом предлежании

Размещение плода ногами или ягодицами к выходу из лона служит одним из показаний для оперативного вмешательства. В акушерстве такая поза считается патологической. Иногда возможно появление на свет ребенка естественным путем. Биомеханизм родов при тазовом предлежании имеет различия с головным, но схожим остается общий принцип изгнания. Сохраняется совокупность движений, включающая вставления, повороты, врезания, прорезания, сгибания и разгибания частей тела.

Этиология и виды

По статистике 3-5% беременностей заканчиваются появлением на свет ребенка, предлежащего тазовым концом. То есть плод изгоняется по родовому каналу не головкой вперед, а ногами или ягодицами. Осложнения и пренатальная смертность фиксируется в 4-5, иногда в 9 раз чаще головного предлежания и во многом зависят от опыта медперсонала.

Основные разновидности:

  1. ягодичное – 50-70% случав, конечности согнуты в бедре, вытянуты вверх, колени упираются в живот;
  2. ножное – встречается в 10-30% предлежаний, ноги, одна или обе, располагаются над шейкой, на выходе из матки, соответственно бедра разогнуты;
  3. смешанное – 5-10% всех тазовых позиций, в согнутом положении пребывают и бедра, и ноги.

Наиболее неблагоприятным является ножное размещение. Оно, в свою очередь, подразделяется на полное и неполное, то есть две или одна нога размещается у выхода из лона. Еще реже, не чаще 0,1-0,3%, бывает коленное предлежание, когда плод занимает позу «на коленях». Существующие виды размещения ребенка в утробе в целом влияют и то, какой будет биомеханизм родов при тазовом предлежании плода.

Точная этиология достоверно не выяснена. Условно факторы риска распределяются на три группы: со стороны матери, плода и плаценты. По «вине» женщины неправильное предлежание может быть при аномалиях, рубце или опухолях на матке, физиологически узком тазе, у многодетных матерей.

Недоношенность, многоплодная беременность, патологии внутриутробного развития могут стать причиной диагноза со стороны ребенка. К плацентарным факторам относятся: предлежание детского места, недостаточной длины пуповина, многоводие и маловодие.

Заключение о неправильном размещении ребенка в утробе не ставится раньше 32-36 недель гестации. До этих пор плод неоднократно меняет положение в утробе. Неправильное размещение определяется при помощи наружного осмотра, уточняется на УЗИ и во время влагалищного обследования. При подтверждении диагноза необходима специальная гимнастика или проведение врачом ручного наружного поворота.

Биомеханизм

Роды ребенка с тазовым предлежанием обязательно принимает опытный акушер. Это важно для своевременного определения показаний к кесаревому сечению в экстренном порядке, предотвращения травм, осложнений и оказания специального пособия.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании включает 6 моментов. Описание каждого из них позволяет полноценно представить изгнание плода и физиологическое приспособление разных частей тела.

Появление на свет ребенка происходит в следующем порядке:

  • прорезывание ягодиц;
  • изгнание тела до середины живота, до линии пупка;
  • продвижение до нижнего сегмента лопаток;
  • прорезывание плечевого пояса, рук;
  • рождение головы.

При ягодичном предлежании существует риск, что внутренне боковое сгибание тела будет затруднено. При ножном, первым показываются сразу обе нижние конечности или одна. Обычно в этих случаях требуется оказание ручного акушерского пособия. Стандартом принято считать методику по Цовьянову, предупреждающую запрокидывание рук и разгибание головки.

Таблица 1. Биомеханизм родов при тазовом предлежании.

Название Описание
1 Вставление и поворот ягодиц внутри Ягодицы приближаются к входу в малый таз косо или поперек, вставляются в него межвертельной линией бедренной кости (linea intertrochanterica). Происходит поворот внутри канала, в итоге верхняя ягодица располагается под женским лоном, а нижняя над копчиком.
2 Сгибание тела на боку в области поясницы и крестца В результате движения позвоночника рождается задняя ягодица (та, что расположена над копчиком матери) и затем передняя (та, что под лоном). За ними появляется весь таз ребенка и часть туловища.
3 Поворот плечей внутри, поворот тела снаружи После наружного поворота уже родившихся частей тела, начинается внутреннее смещение плечей. Переднее устанавливается под лоном, нижнее заходит над копчиком. На этом этапе плод появляется до пупка и далее до нижнего сегмента лопаток.
4 Сгибание на боку в шейно-грудной области После совершения сгиба в шейно-грудном отделе над промежностью женщины немного выкатывается нижнее (заднее) плечико, но первым рождается верхнее (переднее). Таким образом, изгоняется весь плечевой пояс и руки.
5 Поворот головки внутри Головка вступает в таз в позиции противоположной плечам. Ее внутренний поворот завершается фиксацией стреловидного шва (sutura sagitalis) в прямом размере выхода из женского таза – подбородок упирается в копчик, а подзатылочная ямка под лоно.
6 Сгибание, прижатие головки Сгибание происходит за счет точки фиксации под лоном, первым рождается подбородок, затем лицо, лоб, темя и затылочный бугор.

Таблица биомеханизма родов при тазовом предлежании детально описывает совокупность всех движений ребенка в момент прохождения по каналу.

Течение родов

О естественных родах можно говорить, если беременность доношенная, вес плода не превышает 2500-3500г, предлежание ягодичное или смешанное, а пол женский. При нормальном соотношении размеров таза матери и ребенка, доступности и уверенности в квалификации персонала клиники шансы на благополучный исход выше. Но, при существовании хотя бы одного противопоказания, лучше запланировать операцию кесаревого сечения.

Общие этапы родов схожи с теми, если бы ребенок занял головное предлежание. Женщине предстоит пройти схватки, размягчение и открытие шейки, излитие амниотических вод, потуги, изгнание плода и детского места. Но в данной ситуации максимальный контроль медиков за состоянием ребенка и женщины, динамикой процесса осуществляется постоянно.

При патологии чаще наблюдается слабая родовая активность, так как отсутствует адекватное давление на шейку. Соответственно женщинам показано введение окситоцина. Целесообразно использование спазмолитиков и обезболивающих средств в активном периоде, при раскрытии на 4 пальца. Это позволяет предотвратить маточный спазм, и избежать родового стресса, травм матери и ребенка.

Одной из главных задач является сохранение целостности околоплодного пузыря для исключения преждевременного отхождения вод. Рожениц оформляют в стационар до установленной даты родов для определения группы риска. Им рекомендовано лежать на стороне, где расположился позвоночник ребенка, в том числе и во время схватках. При родах регулярно вводятся препараты, способствующие улучшению микроциркуляции крови, тем самым осуществляется профилактика гипоксии.

Осложнения

Особенность биомеханизма родов при тазовых предлежаниях – отсутствие конфигурации головки. То есть приспособиться к путям, сложиться кости черепа не могут, так как головка изгоняется последней. По этой причине очень редко удается обойтись без эпизиотомии, так как высок риск травмирования ребенка.

Наиболее легко изгоняется тельце от ягодиц до линии пупка и немного далее до плечей. Этап соответствует третьему и началу четвертого момента биомеханизма родов при тазовом предлежании. Но в это время начинается жизненно важный период появления ребенка на свет, внимание врачей сосредотачивается максимально.

Поскольку головка плода крупнее и тверже тазового конца, который уже родился, то ее продвижение затрудняется. Опасность возникает при неизбежном прижатии пуповины к стенкам влагалища. Для успешных родов, важно чтобы время, отведенное на прорезывание и изгнание головки, не длилось дольше 3-5 минут, иначе ребенок испытает острую гипоксию.

Встречающиеся осложнения:

  1. преждевременное нарушение целостности околоплодного пузыря и отхождение вод – мелкие части точечно и сильно давят на мешок;
  2. вываливание конечностей, пуповины и начало вставления ягодиц до того, как шейка будет полностью раскрыта;
  3. недостаточность родовой активности, появляется из-за отсутствия адекватного давления на матку или переутомления женщины в результате затяжных, болезненных родов;
  4. запрокидывание ручек и внутренний разгиб головки – возникает рефлекторно после изгнания тела;
  5. аспирация амниотической жидкости – встречается при попытке совершить вдох в момент, когда головка еще во влагалище.

Высоко вероятность травмирования родовых путей матери и самого ребенка. Для женщины естественные роды с тазовым предлежанием чреваты разрывами на шейке матки, промежности, влагалище. Часто в раннем постнатальном периоде возникает кровотечение, сепсис. Для плода характерные травмы – это кровоизлияния в мозгу, гематомы, повреждения позвоночника, шеи, костного мозга, нервной системы.